柳宝诒温病三论

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2008-12-02

瑰宝苑

柳宝诒温病三论

清·柳宝诒

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一、论“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”

历代诸家论温,均附于伤寒篇中,所论者皆伏气发温之证,名之曰类伤寒。从未有专论暴感之温邪者。自叶天士《温热论》出,首用辛凉,而暴感之温邪,始有一定之证治矣。

夫内伏者,由冬时受寒,邪伏于肾,至春则寒邪化热,乘阳气之上升而出,此伏气发温之原也。外感者,乃春时风温盛行,邪袭于肺而发,此外感温病之原也。受病既殊,则治法亦异。论治者,必须分析清楚,庶使后人可以遵循施治。乃观其篇首所云:“温邪上受,首先犯肺”二句,既实提外感温邪而言,而又未将暴感与伏气两层提清眉目。若谓温邪只有此一种者,致后来医家囿于叶氏之论,混称温邪初起,只用辛凉一法。设有以伏气发温告者,彼且茫然不知为何病,谓非叶氏此论,有以作之俑哉。

虽然,叶氏之论,正不可谓其概无足取也,夫暴感温邪,即春令风温之邪也,以伤寒温散之法治之,固不相宜,即以伏温清托之法治之,亦多不合。叶氏倡轻清之论,立辛凉之法,使后人于暴感温邪之证,有成法可循,其功正复不少。宜乎吴鞠通、章虚谷辈,为之极口称扬而不置也。

而愚更有辨者,设叶氏于温邪犯肺之后,但列外感之证,如咳嗽头痛诸候,则后人读之,犹得谓叶氏此论专指暴感而言,不至与伏气相混也,而不谓其下文有热传心包一语,竟将伏气之病,混入其中,而不自觉其过也。盖邪传心包之证,皆因伏温蕴热过重,有热壅肺胃,由肺胃熏蒸而陷入者;有热不外达,径由阴经陷入者,是仍伏温中至重之证。若暴感风温,由外入内,最重者,不过郁于营络,发为斑疹喉痧而已,未必有蒙陷心包之重候也。自叶氏此语扭合于暴感之中,于是后人愈不识有伏温之病,即见有蒙陷痉闭诸险证,亦不知其邪从内发,而概以叶氏逆传心包一语为词,病原既混,则治法焉能丝丝入扣。夫温邪为时邪中常有之病,伏温为时邪中最重之证。叶氏此论,为习医者初起必读之书,丝毫含混,性命所关,是不可以不辨。

二、“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨”解

伤寒之邪,随经气而内传,其证即随经气而变,此伤寒所以多有变证也。温热之病,由内而发,其热一溃,则或窜于脏,或结于腑,虽辗转缠绵,变相不一,而热邪所结聚之处,则始终不迁,此温热病所以一经不移也。伤寒自外传内,日深一日,故病情日见其迁变。温热由内达外,观各经兼见之证,病机虽有进退,而病根则著于一经而不动。学者察其外见证,而为寒为温,固已灼然不惑矣。唐笠山改作“总在一经”,似乎一经之外,毫无兼证,其意已执滞不通。章虚谷改作“而少传变”,则似乎温热病之见证,自始至终不容稍有更变者,岂理也哉。

又:赵树诚(系柳宝诒门人。此乃柳氏批阅门人课后习作):仲景《伤寒论》谓寒邪初犯太阳,见脉浮头项痛恶寒之证,传至阳明,则太阳证罢,而变胃家实,身热汗自出,不恶寒反恶热之证。各经见证,界划昭然。所谓伤寒多有变证也。惟少阴伏温则不然,《经》云:冬伤于寒,春必病温。又云:至春发为温病,至夏变为热病。其邪受于冬、藏于肾,至春夏阳气上升而始发,其郁伏有数月之久,而未发之前,初不转称于他经。不若伤寒之感而即发,发即传变也。此所谓温热虽久,在一经不移也。其发也,或由三阳,或由三阴,本无一定,但病虽由六经而外达,而少阴之伏邪,尚未能一律清透,则虽屡清屡泄,苔退舌淡,神清风平,乃逾一二日,而伏邪又炽,舌复干绛,苔复黄燥,痉蒙复作者,亦往往有之。盖至既发之后,其变证虽多,其原仍不离乎少阴也。此亦可谓虽久不移也。彼笠山、虚谷辈,妄为窜易,盖未能识叶氏之微意耳。

柳谷孙评:说一经不移处,分未发、已发两层作解,思路亲切,词句亦圆转不滞。

三、论暴感温邪与伏气发温初起见证如何分别,用药之法同异若何

温为阳邪,即暴感亦有两种,冬温兼挟寒邪,春温挟风邪,而均由乎外感。所见之证,不外肺胃两经。如头痛咳嗽,气逆痰多,寒热痞闷,烦渴呕恶,皆肺胃外感之证,脉象不外浮弦数大。用药以辛凉散风,或兼辛温祛寒,而必以清泄温邪为主。余则各随见证而施治焉。此暴感温邪初起之大概也。至于伏气发温,在《内经》谓冬伤于寒,春必病温,又谓冬不藏精,春必病温,即此两言推之,则此病必少阴阴气先伤,而寒邪袭之,至春夏化热而发。故又有先夏至为温病,后夏至为热病之文。可知此证随时可发,不拘拘乎在三春也。热在骨髓,故骨节烦疼,昏昏欲寐,脉象愈按愈数,尺部不静,尺肤燥热,或渴或否,舌苔如平人,凡此皆热内郁之见象,与外感迥殊。其外达也,或出于三阳,则有三阳见证,或燔于肺胃,则有肺胃见证。其重者不外达于阳,而内陷于阴,在厥阴则痉厥昏蒙,太阴则黄浮腹满,少阴则热烁咽干。凡病入三阴者,无非液涸阴乾,以致危殆。更有热伤血分,营络沸腾,在上则咯血、衄血,在下则溲血、便血。又或热壅络阻,为痈脓疮毒,为咽干口腐,为斑毒痧疹。此又伏气发温之变态,各随时令体质而转移变化者也。

治之之法,总以养阴、托邪、化热为大纲。盖初化热而阴气先馁,则不能托邪外达。既化热而阴液内涸,则不能清热化解。故始则助阴以托之,如栀豉加生地及黄芩汤、黑膏之类,继则养阴以化之,如犀角地黄、黄连阿胶之类。治温之大法,不外是矣。

此外更有肾阳不充,致伏寒不能化热,而冰伏于内者,当依喻氏之论,用《伤寒》少阴篇之麻附细辛等法,参入养阴剂内,以温托寒邪。此又伏温中阳虚之变证,不甚多见者。然在医者,固不可不知伏温中固有此一候也。

由此观之,暴感之见证,邪自外来,伏气之见证,热由内发,细意辨之,固截然不混也。即有一二面目相同,而以见证核之,则疆界判然,不容牵混。辨证既清,则药随病变,其用药更自有不容混者,更何待别其名而用药始有异同哉。

暴感温病,病浅而易识,伏气发温,病变繁多,不易辨认。前路分疏处,详列伏气病原,证候亦既详且尽矣,至末篇总结,将内外合篇,辨析弥清,学者读之,应不至再有歧途之惑矣。

附:伏温论

论伏寒何以不伏别经而必伏少阴,冯可章曰:邪而曰伏,必伏于幽隐之地,其在阴分可知。厥阴疏泄,太阴运动,邪不能留。惟北方癸水,职主封藏,冬时主令,水寒冰冻,邪亦藏匿。寒犯水腑,故成感而即病之伤寒,寒犯水脏,故成伏而后发之温病也。

诒按:名言至理。

肖按:曾有医家论伏温为妄谈。曰感病不发而伏,伏且数月之久,菌在其处是何形态?且伏必少阴,有何道理?今以此论较之,其实为无知也。

附:教言(曹仁伯撰,柳宝诒辑校)

予看病三十年来,自著者两方。一方瘀热汤,用三味旋覆花汤加茅根、枇杷叶,治瘀热积胸痛最妙。一方未定名目,治痧疹后,邪恋正虚,将成劳者。倘神识脉情已脱者,无益也。方用四物汤加杏仁、苏叶、桔梗。

问痹症治法。师曰:痰在络中,一用补药便成拘挛,大法用蠲痹汤送指迷茯苓丸(茯苓、枳壳、半夏曲、凡化硝)。

阴火上乘,亦有真有假。真者不治,假者予用猪肤汤,苦酒汤亦效。猪肤须用黑毛皮外另一层,惟春夏间有。今所用者,多是肉皮。苦酒煎鸡子法,武火为佳。治肺花疮亦效,然究难痊。

予看何姓病,用瘀热汤加忍冬藤、橘络(鸭血炒)、丝瓜络、归须,此皆搜剔之药,所谓由此方而扩出一层也。若收进一层,则加生地、阿胶。凡方必有出入,八面顾到,才成一方。

予昔看书,每见一病,不看伊方,先自想一方,然后再看伊方。一日看《千金》,见产后阳虚咽痛一病,思其方不可得,及看其方,乃八味丸加用紫雪丹为衣。大妙大妙。但此种方极重,不得浪用,必有此病到手,一用即是仙丹。

有风疹块不时举发者,性天先生(曹氏业师为薛性天)殊不经意,曰:此风入肚中耳。用白蒺藜丸(《张氏医通·目门》:炒白蒺藜、菊花、蔓荆子、决明子、炙甘草、连翘等分,青葙子量减半。为粗末,每服三四钱,水煎服)加山栀、防风两味而愈。(此两味即山栀丸)

问:改春洲芎枳散。先生曰:郁咳成劳,邪郁于气血之中,用川芎以挑血中之邪,枳壳以挑气中之邪,或干或臭,或五色之痰,皆可从此化去。有阴火者,断不可用。况此病下午发热者乎?能将改方,想其所以然,则得法矣。得法者,得心之法也。

友竹云:芎枳治冷风。若热风服之,必见血。

问:芎枳不轻用者乎?曰:此升降法也。必有寒风化热,郁闭于肺,用芎之升,枳之降,挑松之。火重者不可用。阴火者更不可用。恐火升则火易动耳。至若“劳风法在肺下”(《素问·评热病论》)一条,此风郁之更深。于此方者,则柴前连梅煎,其中有胆汁、猪脊髓、童便等。一面降阴火,一面用柴、前,挑散风邪。可知立一方,其中斟酌尽善,有不可思议之妙。尤在泾《金匮翼》中论之甚详。想当时逐渐增减,不知推敲几年,而至尽善尽美,后人漫不加察,最为可惜。

黄疸兼臌胀症,古人以为必死。予看蒋姓此病,其自问必死。予用附子理中汤二十剂,腹胀大平,黄疸尽化。惟胃口不开,曰:胃中必有机窍不灵,必当有以拨之。蒋曰:奈何?曰:予所谓荜拨即药也。因取所服方,加荜拨一分,明日大愈。此一时戏言,而蒋姓至今不忘此语。想古人命名,亦必即此意思也。

复友吐血症。曰:其人即刻大吐,而舌带黄白苔,虽血症而热尚在气分,仍用石膏。若舌红,则用犀解地黄矣。

当归一味,温经之功,比附子尤应手。此余所亲历也。

思泉问真中、类中之辨。曰:真中有外感,类中多内风。必谓南人无真中者,非也。谓类中必无外感者,亦非也。倘表证而兼恶风恶寒,便当用桂枝汤,不必拘拘泥定古法。

肝虚头痛,用女贞子;实者镇之、散之。

咳嗽一门,嗌干咽燥,补肺阿胶散之注脚。阴虚咳血,四阴煎之注脚。肺燥胃湿,麦门冬之注脚。夹阴火者,假麦门冬。肝火上升而见血,参用盐降法。他可类推。

脾胃一门,目黄脘痞,越鞠丸之注脚。中虚挟湿,枳实消痞之注脚。他可类推。

竹士云:越鞠是湿热二字枳实消痞,是虚而有积。

兹燥两难,清燥汤之注脚。脾阳不升,胃湿有余,升阳益胃之注脚。

杭州徐石泉云:曾见一妇人大便后眩运数刻,屡发至数年。予用逍遥散两剂而减。后用补中十剂而愈。

六味丸加远志二两,治肾虚耳聋,甚效。

牡蛎其性最妙,收湿不伤阴,敛阴不碍湿。

曾见一外科席子童治重舌。用酒醋入五灵脂数钱,煎数沸。令病者漱口吐出即愈。想五灵脂破血中之滞,而醋又能引入血中也。

小温中丸与温胆汤,“温”字用意,乃去其火热,俾得复其和平之性耳。非因其冷而温之也。

曾见三和尚治一心悸症,挟湿火者,用归脾法数剂而愈。其方以白苦参代人参,具见灵活之妙。

喉痹有阴火者,有外感者,须辨。外感症,予用紫雪丹一钱,甚效。

七月十八日看疝气病,用肉桂、五苓、川楝等。先生曰:此的对之方,是病膀胱气也。又在二十一种疝气之外。

问:桂枝龙牡与真武分别处,有动静否?曰:然。桂枝龙牡是神昏,真武则清。一则汗从肾来,一则汗从心来。

问:桂枝龙骨牡蛎与柴胡龙骨牡蛎何如?曰:一则太阳经亡阳,一则少阳经亡阳。

问:发狂必有火,桂枝龙牡何以用?曰:此病必有太阳症未除。所谓狂者,神魂失据,非实火也。肢寒汗出,阳欲外亡,安得不用桂?曰:果尔,何不用附?曰:附回肾阳,桂回心阳。

石膏证:口渴、汗多、脉大,六字尽之。过其时口不渴,脉细,便入血分。是犀角证。

汪竹士云:调中益气,是气陷而泻者,其舌浊而腻;益胃升阳,是气陷而中脘有积者,其苔薄而红。

竹士问阳虚咳嗽。曰:子不记小青龙见证乎?

论瘀血一诀。凡臌胀者看似脾虚,服白术更甚者,其中必有瘀血。

问瘀血。曰:此病见证,产后十有八、九,其余大便漆黑者,如栗而硬者,腹痛者,腹中有块者,皆是。至于室女尼师,经闭尤为易见,大约两目暗黑,肌肤甲错,不易之论。因忆二十年前,潘畹兰家乳妇经事不行,教伊服大黄蟅虫丸,下黑粪甚多。后教伊服土鳖虫而愈。

病有虚中挟实,燥中挟湿者,法当两顾。如予治喘症,用苏子降气合贞元饮,十灵八九。喘平后当用肾气丸。丹溪治脚气,亦用此方灵。

舌苔冷白,阳气大虚,往往行动如常,转眠即脱。“冷白”二字,予所创也。

萧姓病心下坚大如盘,服附子理中、细辛、枳术等,反泻,腹痛,少腹满;继服附子理中又见气短。先生曰:是必有血瘀,热血滞于中,而气不能化也。因问其大便之色,曰:有干有薄,干者如栗而黑。因看常熟人臌胀病,曰:此真臌胀也。色苍黄,腹筋起,古人之言,断不虚说。读书时滑过,看病必不留心。大抵中虚满者,皮色不变,按之中硬而外软,此中不可不分。

治一痞胀症,湿热内壅,彼医用承气等法,脾愈虚而胀愈大。予用胃苓一剂,而痞减得睡。明日加附子五分,去猪苓、泽泻,再服数剂而愈。

《张氏医通》一书,其分别处甚好,然亦有随笔写出,精神不聚者。若欲自成一家,须各家汇聚看过,取其所长,而略其所短。